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一瓢之饮，适足救渴，一文之微，敢求知音谨按：篇幅所限，为避免冗杂，对原著医案略有删改，尽量保留原意，欲求全文，请参原著。绝无误人之心，亦不敢忤孟英意，但疏己见，有缘者权且一读，若能启一线灵感，不枉笔者用心。上期沙龙中，我们请来了一代宗师叶天士先生，畅游于中医之海，加减化裁中见其仲景之余续。本期沙龙，我们将继续探索，跟随温病之集大成者王孟英先生，于其医案中窥得一点真机。翻开《孟案》，满纸活泼跃然而出，其辨证之精，立法之巧，随所见处，叹为观止。本次沙龙，冀于其中探骊得珠，然浩瀚之间，岂易事哉！不过弱水三千，取一瓢饮，若能见其一端，亦为所得。本期所选孟案九则，请一一道来。1案：某，怀妊五月患春温，口渴善呕，壮热无汗。旬日后，烦躁谵语，苔黄不燥。胸次坚痛，大解仍行。此案口渴善呕，壮热无汗，烦躁谵语，俨似阳明腑实，然其苔虽黄而不燥，胸次坚痛，大解仍行，而无腹痛之拒按，故知其腑实之未成，而邪仍有上达之势。此如叶天士所云：“若白不燥。。。慎不可乱投苦泄，其中有外邪未解里先结者。。。虽有脘中痞痛，宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺。。。是轻苦微辛具流动之品可耳。”亦如吴鞠通之三香汤“此邪从上焦来，还使上焦去法也。”故孟英辨其为痰热阻气，法当开上。又嘱病不传营，血药当禁。因用小陷胸汤加石菖蒲、枳实、杏、贝、茹、郁、栀、翘等药，芦根煎汤服。服二剂，神清即安。四帖，心下豁然，惟心腹如烙，呕吐不纳，改投大剂甘寒，加乌梅，频啜渐康。秋间得子无恙。此又如吴鞠通人参乌梅汤之“无湿热客邪款证，故知其阴液太伤，热病液涸，急以救阴为务。”此轻苦微辛开上，甘寒酸敛善后之法。2案，某，呃忒，苔腻，便秘，痰多，心下拒按，持其脉右手洪大滑数。与小陷胸汤，加沙参，菖、贝、苑、薤、茹、杏、旋、杷之剂，数帖而安。继以甘凉，二旬后得大解而痊。此案亦痰热阻气，因其心下拒按，脉右手洪大滑数，故取法于仲景《伤寒论》条“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。此案虽有便秘，因其心下拒按，而无腹胀满之见证，而呃忒痰多，亦当注意，其病势在上，亦宗叶氏法，慎不可乱投苦泄，更未可攻下。而于展气开痰之后，不攻而大便自解，故而云二旬后得大解而痊。此案，见便秘而不攻下而又得大便而解，亦犹不汗而汗之正汗，可知阴阳自和，汗下自调，其病乃愈，而“魄门亦为五脏使”，由是知古人诚不欺我！3案，某，患感，面赤不眠，烦躁谵语，口甘渴腻，溲涩而疼，多剂清解未应。脉左弦洪而数，右滑而溢，胸次痞结，大解未行。孟英言其“肝阳上浮，肺气不降，痰热阻痹，邪乃逗留”四句已道明主旨，一语破的。故与小陷胸合温胆、雪羮，加旋、薤投之，胸次渐开。乃去半、薤，而送当归龙荟丸，谵语止，且能眠。参以通幽汤下其黑屎，三次后始进养阴和胃而痊。此案凡四易其方，其一，小陷胸合温胆，开胆胃降阳明，雪羹养阴化痰以为佐助，旋薤开胸降气以为臣使，故服后胸次渐开，其二，送当归龙荟丸泄肝经之壮火，故肝火上冲之势已息，而谵语止，夜寐安，其三，以通幽汤润下其前肝经实热所灼之宿便焦血，而后去瘀生新，故其四养阴和胃以善后，必于通幽汤下其黑屎三次后，俟其邪尽而后补，欲其不留邪也。6案，某，年逾花甲，患感于冬。初服温散，苔色遂黑。即投白虎，胸胁大疼，面赤不眠，口干气逆，音低神惫，溺赤便溏，医者佥云不治。孟英切其脉虚数而弦，言是真阴素亏，痰多气郁。予沙参、苇茎、竹茹、冬瓜子、丝瓜络，展气开痰；苁蓉、当归、紫石英、冬虫夏草，潜阳镇逆。此案前医“寒者热之，热者寒之”固为遵经，然其误在辨证之不明，不知常中有变，独处藏奸，一如孟英所云“一见黑苔，即投白虎，而不知其枢机窒滞，气道未舒，且阴液耗伤，亦非白虎汤仅能涤热者之任也。”故孟英因机立法，展气开痰，温阳镇逆，两善其法，故覆杯即减，旬日而瘥。展气开痰，尚可明之，然此案疑在何以真阴素亏而投以温阳镇逆？景岳有阴阳互根，阴阳互求之论，仲景亦有复阳复阴之法，参《伤寒论》29.30条可知，参景岳诸论亦可知。此案白虎之后，邪热未去，真阳确伤，脉见虚数而弦可知，面赤不眠，口干气逆，固可为阳盛阴伤，而音低神惫处见其真情，真阳已衰矣，而恍悟前气逆面赤亦虚阳浮越之象也，可不慎乎！故展气开痰之际，若不能留真阳之根柢，何不虑其脱越，慎哉！而孟英所用潜阳镇逆之品，俱为温润，回阳而不畏其涸阴，于此见孟英之辨证之精，用方之巧，所谓艺高人胆大，诚如是也！于是益叹仲景《伤寒论·少阴病》条之“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”于少阴衰惫之际，犹用疏散，其意蕴之深远！险则险矣，而出奇制胜，于死地而转出其生机！5案，某，偶患呕吐发热，眩晕心嘈，大解溏泄，口渴溲痛，腹不胀，脉弦缓。此案与6案相类，而未经误治。孟英诊曰：“产及一载，而经不至，腹不胀，脉弦缓，非娠非损，乃血虚痰滞，而感冬温也。”随证立方，以羚羊、淡豉、竹茹、白薇、栀子、杷叶、知母、葱白、花粉投之，先解冬温于外，开痰解热，畅通枢机，三剂热退吐止。后去葱、豉、羚羊，加生地、甘草、橘皮，宗金水六君煎之意养血调之而愈。此亦《金匮》所谓：“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”前案已述及，两案相类，不再赘述。8案，某妇患疟，寒少热多，医进清解凉营，其热愈炽，改用养阴，呕恶烦躁，自欲投井。或谓必属虚火，拟以姜附治之。病者云：吾舌已脱液，阴将涸矣。坚不肯服。孟英诊其脉至滑数，右寸关更甚。视其舌淡白而光滑，俨似无苔，其实有苔如膜，满布于舌也。授菖、茹、连、半、旋、茯、苏、枳、枇杷叶为小剂，取其轻清开上也。两服，舌即露红，呕止受谷，疟热亦减。又两服，疟竟罢。随以清养善后而安。参薛生白17条：“湿热证，呕恶不止，昼夜不瘥，欲死者，肺胃不和，胃热移肺，肺不受邪也。宜用川连三四分、苏叶三五分，两味煎汤，呷下即止。肺胃不和，最能致呕。盖胃热移肺，肺不受邪，还归于胃，呕恶不止。若以治肝胆之呕治之，误矣。故必用川连以降湿热，苏叶以通肺胃。投之立愈，以肺胃之气，非苏叶不能通也。分数轻者，以轻剂能治上焦之疾故耳。”二者互参，自明其意。李老医案亦有半夏泻心数剂难愈之呕，而连苏轻剂应手而愈者，大有“踏破铁鞋无觅处得来全不费工夫”之叹，而由是益知气机舒畅之至关重要，而孟英曰：证属阴虚吸暑，兼以痰阻清阳。（但前医）初治失于开泄耳。诚为一语中的，独具慧眼。上六则医案，见孟英治病，或温或清，或通或补，总不离宣展气机。窃思驱邪固需打开气道，但需正气充沛方可达邪外出，法宜益胃耳，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出。若无正气以为根柢，徒开气道而妄求驱邪，非但不能驱邪，反致邪陷矣，可不慎乎！故天士谆谆嘱咐到：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营优可透热转气，入血则恐耗血动血，直需凉血散血。否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣”，诚为至论。若读孟英，但谓用药轻灵，而不知轻可去实，或但谓宣展气机，而不知法宜益胃，或谓善用寒凉，而不知临证权衡，则得之一隅而失之堂室，可不恨乎！请诸君观于下案，自可明白。7案，某妇产后恶露不多，他医用山楂、益母草酒煎，遂致发热自汗，口渴不饥，眩晕欲脱，彻夜不寐。孟英以西洋参、生黄芪、龙骨、牡蛎、葳蕤、百合、甘草、麦冬、生薏苡、生扁豆、石斛、木瓜、桑叶、蔗浆投之，一剂即安，数日而愈。后以滋填阴分，服之乃健。孟英曰：“此禀属阴亏，血已随胎而去，虽恶露甚少，但无胀痛之苦者，不可妄投药饵。酒煎益母、山楂，不特伤阴，且能散气。而汗泄口干，津液有立竭之势。即仲圣所谓无阳也。盖人生天真之气谓之阳，阳根于津，阴化于液。津液即夺，则阳气无根而眩晕，阴血不生而不寐。若补气养阴则舍本求末，气血不能生津液也。惟有澄源洁流，使津液充而气血自复，庶可无忧。”此如叶天士之“养阴不在血，而在津与汗”，亦如薛生白28号方之“湿热证，曾开泄下夺者，恶候皆平，独神思不清，倦语，不思食，溺数，唇齿干，胃气不输，肺气不布，元神大亏。宜人参、麦冬、生谷芽、川斛、木瓜、甘草、鲜莲子等味。开泄下夺，恶候皆平，正亦大伤，故见症多气虚之象，理合清补元气。若用泥滞阴药，去生便远。”二者互参，自可明其意，不再赘述。上6案谓真阴素亏而投以温阳，此7案又谓无阳而投以甘寒。以孟英之才，宁阴阳尚不能辨乎？而其中精妙，参孟英自注与景岳阴阳互求互根之论庶几可知。4案，某，久伤谋虑，心火外浮，面赤齿疼，因啖西瓜，遂脘闷不舒，喜得热按，泄泻不饥，自觉舌厚数寸，苔色灰腻。孟英与厚朴、滑石、葱白、薤白、批杷叶、橘皮、薄荷、旋覆、省头草，一剂霍然。此案面赤齿疼，因心火外浮所致，而久伤谋虑，思虑伤脾也，本脾虚郁火之证，窃谓栀子干姜汤主之，而病者不知，因啖西瓜欲清其热，遂致留湿于内，而郁热不去，故自觉舌厚数寸，苔色灰腻，而湿蕴于内，寒热错杂明矣，察孟英立方，取藿香正气之意而易其药，温阳于中，化湿于内，透热于外，渗湿于下，而以理气一以贯之，以气化则湿化也。吴鞠通加减正气散可参，三仁汤亦可参。参其理而不用其方。9案，某，丁亥夏卒发寒热，呕吐不能立，胯间痛不可当。其痛处，焮赤肿硬，形如肥皂荚，横梗于毛际之左。孟英曰：此证颇恶，然乘初起，可一击去之也。用金银花六两、生甘草一两、皂角刺五钱，水煎和酒服之。一剂减其势，再剂病若失。逾年患伤寒，孟英切脉，虚细已极。曰：此不可徒攻其病者，以阴分太亏耳。与景岳法，以熟地、当归、酒炒白芍、炙甘草、橘皮、柴胡等药，一剂而廖。同一患者，用药迥异。用驱邪则大刀阔斧，重剂单刀直入，用扶正则宗景岳法，填阴以透邪，可见孟英用药绝无成见，临证虽有轻灵平正之特点，亦辨证论治，绝不胶柱鼓瑟。吴鞠通云：“治外感如将：兵贵神速，机圆法活，去邪务尽，善后务细，盖早平一日，则人少受一日之害；治内伤如相：坐镇从容，神机默运，无功可言，无德可见，而人登寿域”由9案再参观之，驱邪如将，养正如相乎？然亦不可胶柱。再观《孟案》，通篇中有宣展气机之慧眼，有重剂击邪之胆识，有善用甘寒之轻灵，亦有同病异治之活法，然如此种种尚不足以概孟英之才，《案》中更有遇闻所未闻之怪证而临场析理，据理立方而取惊人之效者，由是故知孟英用药，难以一理贯之，由是乃叹李老所谓学术之三层次，临床经验，学术思想，思辨能力，而以思辨能力为最。方无定方，法无定法，而以思辨贯之。再观孟英，以思辨执其牛耳，而于补泻虚实中游刃有余，为救时弊故，现其用药之偏，虽曰矫枉过正，而当知若不振聋发聩不足以警醒世人！由是始知古人虽立论之偏，非误后人也，是后人自误也。东垣如是，景岳如是，立斋亦如是。。。如上所论，难免偏颇，水平所限，瑾供参考。恭迎诸君于学术沙龙，共求真知于先贤古籍。执笔：红炉片雪主审：牛广斌更多精彩欢迎


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